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2800多家公立医院试点推进薪酬制度改革,光明日

- 编辑:金沙贵宾会 -

2800多家公立医院试点推进薪酬制度改革,光明日

近日,中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》。《意见》明确要求,要破除以药补医,建立健全公立医院运行新机制,所有公立医院取消药品加成。

公立医院改革正加快推进。

长期以来, “大处方” 、 重复检查等医疗现象备受诟病,今后这样的现象将得以改观。

取消所有公立医院的药品加成,意味着一直被公众诟病的“以药养医”的终结,引发各界广泛关注。医疗服务市场因为信息不对称等原因,具有其特殊性,医疗收费更是具有庞杂性和专业性,因此,做好取消药品加成的“减法”固然重要,但终能否实现降低人民群众看病负担的初衷,还有赖于做好一系列的改革“加法”,如构建公立医院的科学补偿机制,消除药品购销过程中的寻租行为,提高医院效率、降低运行成本。

6月14日,国家卫生健康委举行例行新闻发布会。卫健委体改司巡视员朱洪彪在会上透露,2017年全国公立医院全面推开综合改革,一个重要的标志就是取消药品加成,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

国家发改委等四部委日前对外发布《推进医疗服务价格改革的意见》 ,明确全面推进医疗服务价格改革,到2020年基本理顺医疗服务比价关系。

取消药品加成后,公立医院将面临很大的收入缺口。国家卫计委2015年公布的数据显示,药品收入占公立医院总收入的36.87%。医院不是慈善机构,这边收入做了减法,那么其他收入必然要做加法。如何建立科学、合理的公立医院补偿机制,是改革能否取得成功的关键。

在新的补偿机制下,政府投入逐年增长。去年年底,全国公立医院财政直接补助收入占总收入的比例达到10%左右。朱洪彪指出,这意味着我们还有90%左右的补偿要靠提供医疗服务。

2015年底甘肃省所有县级公立医院和医改试点城市公立医院基本药物零差率销售实现全覆盖,在推进医疗服务价格改革,理顺医疗服务比价关系的医改进程中迈出关键一步。

在此前的试点中,对医院收入缺口补偿有两种模式,一是政府直接补偿,二是调整医疗服务价格。在笔者看来,政府直接补偿的比例不宜过高,尤其是不能简单地将“减少的收入”按一定比例进行财政补偿,这相当于从原来病人那里取得的药品加成收入变成了政府支付,依然会诱发医院对患者多用药以获得财政补偿的弊端,等于“换汤不换药”。因此,政府补偿应结合患者满意度评价等医疗服务质量考核指标进行,不能简单划拨。

朱洪彪指出,未来将通过规范诊疗行为,降低药品、耗材等费用并腾出空间,建立医疗服务价格动态调整机制,逐步提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,降低大型医用设备检查治疗和检验等价格,推动建立以公益性为导向的补偿新机制。

1.取消药品加成

另外,从现实情况来看,取消药品加成后,增加患者的医疗服务收费是一个必然、合理的选项,但提高的幅度不宜过大。虽然体现医务人员劳动价值是改革的目标之一,但降低患者收费才是改革的核心目标。如果只是将取消的药品收入转换成医疗服务收费,虽然减少了病人多吃药的危害,但从患者医疗付费的角度来看,相当于“左手减右手加”。不降低患者医疗费用的改革,对患者没有实质性意义。因此,政府必须从改变管理体制、运行机制等入手,着力提升公立医院的效率,降低运行成本,才能避免“羊毛出在羊身上”。

降价腾出服务价格调整空间

县级公立医院改革,取消药品加成是第一步。

取消药品加成只是理顺药品价格的一个环节,必须做好全过程防控药品价格虚高的“加法”。药品价格虚高,并不全是药品加成导致的。从医院层面来看,要以公平公开的机制进一步规范公立医院药品采购行为,防止暗箱操作、利益输送等寻租成本导致药价虚高。从宏观层面来看,要以市场机制形成对药品的合理定价,防止医药企业过度逐利导致药品价格不合理地过快上涨。

2017年全面取消已实施60余年的药品加成制度,使得医药费用过快增长的势头得到初步遏制。2018年,全国已有北京、天津、辽宁、安徽、江西、山东等多地划定全面取消医用耗材加成时间表。

2012年,榆中县第一人民医院成为全国首批311家公立医院改革试点单位之一,试点4年后,这家医院门诊量、住院病人和病床周转次数均同比出现了增长,医院诊疗水平稳定提高。

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例如,2018年6月,《广东省深化公立医院综合改革行动方案》提出,2018年底前全省全面取消医用耗材加成。其中,深圳在当年12月20日启动的第三轮调价中,已全面取消医用耗材加成。

上世纪80年代起,为了保持医疗机构的公益性,公立医院医疗服务价格被刻意压制,而为了维持公立医院生存发展,国家又明确公立医院可以将药品加价向群众提供, “以药养医”由此肇始。药价的虚高也随之出现。

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根据深圳市卫计委前期测算,全面取消耗材加成后,深圳市各公立医院的耗材收入预计将减少2.47亿元。

为了杜绝医药购销领域的乱象,国家发改委于2006年发布了《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》的文件。文件规定,县及县以上医疗机构销售药品,以实际购进价为基础,顺加不超过15%的加价率作价,在加价率基础上的加成收入为药品加成。

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取消药品加成的同时,一系列降药价政策也是频频出台,例如通过17种抗癌药进入国家医保目录谈判降价56%等等。虚高的药品、耗材价格下降后,也为公立医院服务价格的调整腾出了空间。

当时这份旨在整顿医药市场价格秩序,规范医药购销行为,解决群众看病贵难题的指导性文件成了此后10年医院药品加成的合法外衣。

人事任免|中国领导干部资料库

朱洪彪表示,通过集中采购、分类采购,把药品的虚高价格降下来,把这块空间腾出来用于调整医疗服务价格,体现医务人员的劳务价值,逐步向合理的价格过渡。

刻意压低医生诊疗费用,同时又向医院药品加成打开方便之门,医疗总费用中药占比关系彻底扭曲。

调整后患者总体负担不增加

越是综合型大医院,药费在医疗总费用中占比越高。兰州晨报记者从甘肃省卫计委一份《2009-2014年省属9家医院门诊和住院费用分析》中看到,省属9家医院仅病人的人均住院费用中的药费由2009年的3739.43元上升到2014年的3825元。2009年-2014年,住院病人人均住院费用中的药费年均增加17.11元,年平均增长0.45%。2011年人均住院费用的药占比最高的比例甚至高达49.57%。

取消药品加成后,公立医院的补偿仅剩服务收费和政府补助两个渠道。在政府投入不断增长的同时,2017年全面推开公立医院综合改革之际,所有省份都调整了医疗服务价格。

今年6月,天水患者李明明在一家省级医疗机构做了肿瘤切除手术,三周后病愈出院,结算医疗费用72864元,其中仅西药费用就高达32368元,药占比达到了44%左右。

朱洪彪指出,这样的调整更多是围绕弥补取消药品加成减少的合理收入,但与此同时,部分医疗服务价格低于成本、比价关系不合理等问题还没有得到解决。

与之相对应,医疗服务价格中,诊疗、手术的价格偏低,而检验、检查的价格偏高。 2012年4月,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知,通知声明公立医院改革将取消药品加成。《实施方案》要求, 2015年11月1日起,所有县级公立医院推进医药分开,取消药品加成 。

湖南省一家三甲医院的医生对《每日经济新闻》记者表示,此前在医疗收费中,技术性、劳务性的收费偏低,而大型检查诊断设备的收费定得过高,实际情况是用设备来弥补“人工”,不利于调动医务人员的积极性。

榆中县第一人民医院公立医院综合改革试点4年后,医疗总收入中药占比开始向一个更加合理的水平回归。以2015年为例,这家医院医疗收入35098058.21元,占70.35%,比上年增加305398.88元;药品收入14789885.43元,占29.65%,比上年降低2108387.70元。

为此,2018年19个省份再次调整医疗服务价格,进一步完善公立医院补偿新机制。山东、广东、福建等省份明确规定每年调整1次价格。福建省三明市、四川省南充市等地设立药事服务费,体现药事服务价值,促进合理用药。

目前看来,公立医院改革,取消药品加成第一步已经稳稳迈出。

从医疗服务价格的调整情况来看,也是有降有升。例如,北京医耗联动综合改革自6月15日起正式实施,这也是继2017年4月8日医药分开综合改革规范调整部分医疗服务项目价格之后,北京市再一次规范调整医疗服务价格。降低的主要是大型医疗仪器设备的检验项目价格;提升的是中医、康复、手术等体现医务人员劳动价值的项目价格。

2.建立补偿机制

这也使得医院的收入结构发生明显变化。以福建三明为例,到去年年底,三明市全市医疗服务收入占医疗收入的比例已经达到42%。

“在现行医疗体制之下,县级公立医院补偿主要由药品加成收入、服务收费和政府补助三个渠道构成。 ”兰州大学公共卫生学院副院长张本忠教授对兰州晨报记者说, “在诊疗费用严格控制的情况下,药品加成是目前医疗机构的主要收入来源。 ”

医疗服务价格调整后,是否会增加老百姓看病负担?对此,朱洪彪表示,调整的医疗服务价格要按规定同步纳入医保支付范围,保证患者基本医疗费用负担总体不增加。

公立医院综合改革试点4年,基本药物零差率一项就让榆中县人民医院“损失” 1300万,实行所有药品加成取消后,仅2015年上半年共让利患者221.85万元。

稳步提升医务人员薪酬水平

取消药品加成,无异于切掉了公立医院的一块大蛋糕。

医疗服务价格的调整,和医务人员的薪酬制度改革也进一步衔接起来。

甘肃省卫计委体制改革处处长滕贵明对兰州晨报记者说,县级公立医院补偿由医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道,医院由此减少的合理收入,通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助来弥补。

朱洪彪表示,全国2800多家公立医院开展薪酬制度改革试点,落实“两个允许”,即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励,探索建立符合医疗行业特点的薪酬制度。

甘肃省有关部门联合出台了《甘肃省县级公立医院取消药品加成经费补偿办法》 , 对县级公立医院实行药品零差率销售减少的收入,各级财政补助15%,医疗服务价格调整补偿不超过75%,医院自我消化10%。

目前,一些地方已在积极推进相关的改革。例如,陕西省延安市出台了《延安市公立医院薪酬制度改革试点工作实施意见》,科学核定公立医院薪酬总量,将公立医院领导人员年薪单独列入同级财政预算。公立医院在核定的薪酬总量内自主分配,制定符合本院特色的绩效分配办法,加强内部绩效考核,将医务人员收入与考核结果挂钩,领导班子的收入与医务人员的平均工资挂钩,院长的收入与领导班子的平均工资挂钩,不断缩小院长、领导班子成员与医务人员的薪酬待遇差距。

然而,用政府补助和服务收费这两个渠道试图补足取消药品加成后的盈利亏空的做法,至少现在在试点改革的县级医院中看上去并不乐观。

延安市副市长张建波表示,薪酬制度改革后,三级医院医务人员平均年收入14.2万元,二级医院11.8万元,均分别高于同级事业单位平均收入水平。

在一份报告中,榆中县第一人民医院院长范文高急迫地想让政府财政对医院门诊外科综合楼建设、影像中心改造工程等医院基建产生的2000余万债务“埋单” 。

近期,国务院办公厅印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务,其中包括按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,动态调整医疗服务价格。

破除“以药养医”后,县级公立医院的补偿改由医疗服务收费和政府补助两条腿走路,如果政府补偿一旦缺位,原本寄望于通过取消药品加成来破除公立医院的逐利机制,则难免沦为镜中花、水中月。

榆中县第一人民医院在该院《2015年县级公立医院综合改革工作汇报》中建议,全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养等投入政策,提高公立医院在职人员工资待遇,适当提高对县级公立医院的财政补助标准。

范文高精打细算的背后,是中国公立医院综合改革次第启幕的大戏。

“县级公立医院改革取消药品加成只是第一步,通过取消药品加成建立多方承担的科学补偿机制,同时开展对人事制度、分配制度、医院管理等的改革,才是公立医院综合改革的要义。 ”张本忠说。

3.理顺医疗服务价格

当前医改正向深水区迈进。

目前,医疗服务价格尚未理顺,主要以按照项目向患者收费为主,据了解,各地执行的医疗服务项目基本在5000项左右,而且存在着各种乱收费行为。

国家发改委等四部委日前对外发布《推进医疗服务价格改革的意见》 , 明确全面推进医疗服务价格改革,到2020年基本理顺医疗服务比价关系,这或将成为国家层面向诊疗服务提出同步跟进要求的积极信号。

“这是一个综合性的改革,并不仅仅是取消药品加成,如果仅仅是取消药品加成,而不进行综合的改革,新的机制是建立不起来的。 ”张本忠说。

张本忠教授告诉兰州晨报记者, “公立医院取消药品加成,这是一场博弈,如果不能理顺医疗服务价格,建立合理补偿机制,医院将会想办法自我弥补,各种过度检查将在所难免,如果医院想赚患者的钱,方法太多了。 ”

按照《意见》 , 未来医疗服务将推行价格分类管理,占比90%的基本医疗服务将由政府定价,占比10%的特需医疗服务价格则由市场调节。

此外,要改革医疗服务项目管理和定价方式,国家负责制定医疗服务项目技术规范,指导医疗机构规范开展服务,地方确定医疗服务收费的具体项目,逐步减少按项目收费数量,扩大按病种、按服务单元收费范围。

现在,甘肃省推进制定病种临床路径,为下一步实现缩小按照项目收费,扩大按照病种、服务单元收费的范围的医疗服务价格改革铺路。

4.医疗费用会降低吗?

取消药品加成后,医院收入将主要依靠服务收费和政府补助。这会不会导致医疗服务收费上调?公众忧心忡忡。

国家卫生计生委副主任孙志刚回应,调整价格之后,增加的费用要通过提高医保的保障水平,改革医保支付方式等,使老百姓看医的负担不会增加。

为确保改革后患者负担总体上不增加, 《意见》明确了“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的原则及保障措施。

主要有:一是医疗服务价格实行总量控制、结构调整。提高体现医务人员技术劳务价值医疗服务价格的部分,主要通过降低大型医用设备检查治疗和检验价格,以及通过规范诊疗行为降低药品、耗材等费用腾出的空间,以确保医药费用总量维持平衡。二是与医保支付政策进行配套衔接。调整后的医疗服务价格要按规定纳入医保支付范围,患者医疗费用负担总体上不会增加。三是强化医药费用控制,明确控费指标,确保区域内医疗费用不合理增长得到有效控制。

张本忠教授说,虽然近年政府在医改投入总量和比例上均有提升,但和巨大的社会需要相比,总体仍显不足。 (文中所涉患者为化名)

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